在HIS(医疗信息系统)建设中，医院和供应商面临的最大困扰莫过于软件的修改问题。医院的差异化竞争决定了每个医院的流程会越来越不一样，因此需求也不尽相同;用户在系统使用中理解逐渐加深，也会不断提出优化流程的要求;此外还有大量不合理、但又必须满足的修改要求，对这些需求的适应能力是考验HIS技术水平的重要指标。
传统程序大量使用参数定义的方法实现适应不同需求的功能，但是一旦需求超出参数定义的能力，就需要对核心程序进行修改，这不仅极其耗费人力物力，还会影响程序的可靠性。近年来，迅速发展的医疗中间件技术通过构建大量可重用的构件，类似于搭积木一样快速搭建和修改系统，显著提高了HIS系统的可复用性和应用标准化能力。
应用标准化的两大方向
针对医疗行业的中间件应用，目前主要从两个方向推动标准化，即对象分解标准化和流程标准化。如HL7(Healthcare Layer Seven)组织基于UML(统一建模语言)定义了医院信息化的对象分解方法和基本框架，并针对HIS接口定义了一批标准，通过消息中间件实现系统集成;IHE(医疗信息整合)则定位在流程标准化，后者是行业应用中间件的重要基础。
在医学对象分解的标准化方面，HL7虽然目前完成的模块不多，但已经成为国际标准。对HIS对象的研究将导致HIS组件的标准化，有可能实现通用组件工具，这是下一代HIS的主流发展方向。有专家认为，HL7 3.0的方法学和对象分解甚至比接口标准对医疗信息化更有理论和实际意义。
但是，一个系统的成熟需要时间，尤其是大量使用不成熟技术的系统。由于中间件系统开发技术比较复杂，工具成熟度不如C/S工具，系统在运行效率上还存在比较严重的问题;针对不同时期、不同规模的需求，对象划分可能有很大差异，而重新分解对象将带来灾难性的后果，影响整个系统的体系结构;对象与对象之间的约束关系决定了系统的开发方法和模块调用的拓扑关系，对系统开发和维护人员也是一个难点。
理想的基于中间件技术开发的系统应该在工作流引擎的支持下，通过拖拽任意修改系统流程和功能，而实际上却不可能实现，这是由对象之间的耦合度决定的。医疗应用是复杂应用，对象之间有众多强约束关系，即使采用面向对象的方法抽象，现实应用逻辑决定的约束也不可能人为去除，因此无法实现系统的理想功能。但是，使用中间件技术开发的系统能够明显降低实施与维护修改的工作量和复杂度，提高可靠性，而这正是信息化亟待解决的共性问题;使用中间件技术还可以将软件开发和实施维护分开，降低实施维护的技术难度、节省成本、提高效率，并通过严格控制系统统一版本实现控制维护质量的目的。
基于中间件技术设计的新一代HIS
近年来，面向服务架构(SOA)、模型驱动架构(MDA)等一系列新理论的涌现从不同角度和层面描述信息系统，进一步丰富了系统设计方法学。中华医院管理学会医院信息管理专业委员会不久前组织了一系列技术研讨会，会上有一些典型的研究成果值得重点关注。
西门子公司的Soarian ——西门子公司在2005年HIMSS年会上摆出最大阵容宣传Soarian，Soarian是基于工作流技术设计的新一代HIS，据称代表了国际HIS发展的最新方向。Soarian在技术上的特点是：三层结构、基于SOA、基于J2EE的Web架构、将集成代理和应用服务技术结合、使用西门子的医学中间件Medware。
图1. Soarian的基本功能模块和结构
MedTack公司的医院信息系统TackCare ——MedTack公司HIS产品的最新版本-TackCare与西门子公司的Soarian十分相似，该产品也使用了中间件和工作流技术。
图2. TackCare体系结构
甲骨文公司的HTB(Healthcare Transaction Base)——甲骨文公司聘请HL7的主席作为顾问，大规模开发了基于HL7的医学信息化平台HTB，力图成为未来医疗信息系统开发的基础平台(图2)。随着HL7等一系列医学标准化的进展，这种基础平台很可能成为医学中件间的事实标准，因而是具有战略意义的产品。不过，HL7还有很长的路要走。在HL7不能足够支持HTB的情况下，HTB自行开发的内容能否兼容未来的HL7成果继续成为事实标准，还有待实践的考验。
图3. HTB的基本结构和功能图
总之，国外新一代HIS已普遍使用面向对象的中间件技术提高软件重用水平，改善了系统维护的难度;国内HIS公司也在技术上做出了很多突破性的尝试，其中北京众邦惠智和瑞德恒昌是能够提供较为成熟的基于中间件技术的HIS系统的公司。但是，由于医疗应用需求十分复杂，导致对象之间耦合度高，具有很强的约束关系。因而，工作流技术可以改进系统的配置和流程定义能力，但还不可能达到任意组合和配置系统的目标;新技术的成熟尚需要应用的磨合，医院的CIO和技术总监对此应有清醒的认识和心理准备，积极慎重地选择使用新技术;此外，这项重要的工作也需要政府的支持和资助，联合各方力量共同推动该领域的进展。
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